Infos patients

Questionnaire médical

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Renseignements personnels

Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent/tuteur:

Étape 2 de 3
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Histoire médicale

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins:
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:
Étape 3 de 3
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Histoire dentaire

Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?

Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire. Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous!

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