Étape 1 de 3 1 2 3 Renseignements personnels Nom Prénom SexeMasculinFéminin Adresse (numéro civique et rue) Ville Code postal Téléphone (domicile) Téléphone (cellulaire) Téléphone (travail) Poste Courriel Date de naissance Nº d'assurance maladie Date d'expirationAnnéejanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre Nº d'assurance sociale (facultatif) Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent/tuteur: M.Mme. ParentTuteur En cas d'urgence, contactez au Raison de votre visite Adressé par Étape suivante Étape 2 de 3 1 2 3 Histoire médicale Poidskglbs Taillemètrespieds Êtes-vous présentement suivi par un médecin?OuiNon Si oui, veuillez indiquer la raison Nom de votre médecin Nº de téléphone de votre médecin Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?OuiNon Si oui, veuillez indiquer lesquels: Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?OuiNon Si oui, spécifiez lesquels Prenez-vous des anovulants?OuiNon Prenez-vous des hormones?OuiNon Si oui, spécifiez lesquelles Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement?OuiNon Êtes-vous enceinte?OuiNon Allaitez-vous?OuiNon Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de: Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)OuiNon Fièvre rhumatismaleOuiNon Problèmes sanguins: HémophilieOuiNon Saignements prolongésOuiNon Sang clairOuiNon AnémieOuiNon Autre, spécifiez: Tension artérielle (pression)NormaleHauteBasse Rhumes fréquents ou sinusiteOuiNon Tuberculose ou problèmes pulmonairesOuiNon Troubles digestifsOuiNon Si oui, spécifiez lequel ou lequels Ulcères de l'estomacOuiNon Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)OuiNon Troubles rénauxOuiNon Urinez-vous souvent?OuiNon Infections transmissibles sexuellement (ITS)OuiNon DiabèteOuiNon Troubles thyroïdiensOuiNon Maladies cutanéesOuiNon Problèmes oculairesOuiNon ArthriteOuiNon OstéoporoseOuiNon Prenez-vous des biphosphonatesOuiNon ÉpilepsieOuiNon Troubles nerveuxOuiNon Maladies psychiatriquesOuiNon Spécifiez: Maux de tête fréquentsOuiNon Étourdissements, évanouissementsOuiNon Maux d'oreillesOuiNon Rhume des foinsOuiNon AsthmeOuiNon Êtes-vous fumeur?OuiNonÀ l'occasion Avez-vous déjà subi des traitements de chimio ou chimiothérapie?OuiNon Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)?OuiNon Êtes-vous séropositif?OuiNon Avez-vous des prothèses articulaires?OuiNon Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?OuiNon Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits: AlimentsOuiNon LatexOuiNon PénicillineOuiNon AspirineOuiNon IodeOuiNon SulfamidesOuiNon CodéineOuiNon Anasthésie localeOuiNon Autres antibiotiquesOuiNon Autres, spécifiez: Consommez-vous des drogues?OuiNon Consommez-vous de l'alcool?Peu ou pasModérémentBeaucoup Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?OuiNon Si oui, lesquelles et quand? Craignez-vous les traitements dentaires?OuiNon Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste?OuiNon Commentaires supplémentaires Étape précédenteÉtape suivante Étape 3 de 3 1 2 3 Histoire dentaire Dernière visite chez le dentiste0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois Traitements reçus lors de cette visite Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants? Démonstration d'hygiène buccaleOuiNon Traitement des gencivesOuiNon Traitement de canalOuiNon Obturations (réparations)OuiNon Couronne(s) ou pont(s)OuiNon Prothèses complètes ou partiellesOuiNon Traitement de chirurgie buccale ou extractionOuiNon Implants dentairesOuiNon Radiographies dentairesOuiNon Autre(s) traitement(s): Étape précédente Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire. Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous!