Infos patients

Questionnaire médical

    Étape 1 de 3
    • 1
    • 2
    • 3

    Renseignements personnels

    Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent/tuteur:

    Étape 2 de 3
    • 1
    • 2
    • 3

    Histoire médicale

    Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de:

    Problèmes sanguins:
    Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:
    Étape 3 de 3
    • 1
    • 2
    • 3

    Histoire dentaire

    Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?

    Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire. Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous!

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